マタニティータクシー 登録フォーム

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出産予定の方について教えて下さい。

地区

麻績営業所は夜間不在のため、電話不通時は分娩医療機関の場所により、松本地区配車センターまたは長野地区配車センターにお電話をかけ直していただき、それぞれの地区よりお迎えに伺います。その際は1時間ほどお時間がかかること、高速代を実費頂戴することをご了承くださいませ。

お名前
ふりがな
電話番号(携帯) - -

メールアドレス

確認のため、もう一度入力してください。

お迎え先について教えて下さい。

お迎え先の区分

お迎え先の住所
ご登録いただける地域が限られております。こちらよりご確認ください。

市区町村以降、番地まで(アパート等の場合は部屋番号まで)入力してください。
お迎え先の世帯主

お迎え先の住所がご実家の場合、世帯主の方のお名前もご記入ください。

お迎え先の電話番号
(固定)
- -

お住まいの住所

普段お住まいの場所(現住所)が上記「お迎え先」と異なる場合、ご記入ください。

市区町村以降、番地まで(アパート等の場合は部屋番号まで)入力してください。
お住まいの電話番号
(固定)
- -

医療機関・出産予定日について教えて下さい。

検診を受けている医院名
分娩予定医療機関名
出産予定日

緊急連絡先を教えて下さい。

お名前
ふりがな
電話番号(携帯) - -

続柄

その他、弊社への連絡事項やご相談・お問い合わせがある場合は、入力して下さい。

連絡事項
ご相談・お問い合わせ

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長野支社 〒381-2212 長野市小島田町2131-1
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